|
DICHIARAZIONE DI RESPONSABILITA’ (ai sensi dell’art. 76 del D. P. R. 28 dicembre 2000 n. 445)
Raccomandata A/R DICH. QB.CR. Spett.le E. N. P. A. M.
SERVIZIO CONTRIBUTI
Ufficio Posizioni Contributive e Gestione Dichiarazioni
Via Torino 38 – 00184 Roma
DICHIARAZIONE DI RESPONSABILITA’
(ai sensi dell’art. 76 del D. P. R. 28 dicembre 2000 n. 445)
Con riferimento alla delibera del Consiglio di Amministrazione n. 54/09, il/la sottoscritto/a ________________________________________________, nato/a a _______________________ il ____________ Codice E.N.P.A.M. ______________________, consapevole che chiunque rilascia dichiarazioni mendaci, forma atti falsi o ne fa uso, è punibile ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia
dichiara
– che dal ____/________ a tutt’oggi è soggetto ad altra forma di previdenza obbligatoria, ovvero è titolare di un trattamento pensionistico;
– che ha prodotto i seguenti redditi professionali derivanti dall’esercizio dell’attività medica ed odontoiatrica, al netto delle spese necessarie per produrli:
(N.B.: non devono essere dichiarati i redditi già soggetti a contribuzione E.N.P.A.M. derivanti dall’attività di medico di medicina generale, pediatra di libera scelta, addetto ai servizi di continuità assistenziale, specialista ambulatoriale, specialista esterno) Anno di produzione Reddito professionalenetto in cifre Reddito professionale netto in lettere
del reddito 2004
2005
2006
2007
2008
Data, _____________________ Firma _______________________________________
N. B. La presente dichiarazione deve essere corredata della copia di un documento d’identità in corso di validità. Per ulteriori informazioni possono essere contattati i seguenti numeri: tel. 06.4829.4829 - fax 06.4829.4922.
|
